人身事故の損害賠償!通院、入院、手術などの治療費、休業保障?

交通事故の治療は、健康保険や労災保険を使うべき?被害者、加害者のメリットやデメリットは?過失割合が関係する?

交通事故に遭い、ケガなどを負って病院にかかることになった場合、こちらのページ【体験談】私が事故をした時、病院での検査や交通費は誰が払ったか?救急車で運ばれた時の実際の流れでお話したように、最初から保険会社が治療費を立て替えているケースもあると思いますが、そうでない場合、いざ病院での会計時に「健康保険は使えません」と言われてしまった人もいるのではないでしょうか。

私はこうして調べるまでは、そもそも交通事故の治療に健康保険を使おうなんて、考えたこともありませんでした。


このページでは、交通事故の治療で健康保険は使うべきなのか、使わない方がいいのか?そして労災の場合はどうなのかについて、解説していきます。


そもそも、交通事故の治療で健康保険は使えるのか?


そもそも、交通事故の治療で健康保険は使えるのでしょうか?
交通事故と健康保険って、全然結びつかない感じがしますよね。


これについては、こちらのページ事故により病院で検査する費用は誰が支払う?/通院の病院を変更(転院)出来る?健康保険は?でもお話していますので、ここでは改めておさらいという感じになってしまいますが、結論から言うと交通事故の治療でも、健康保険は使えます。

もちろん、普段当たり前のように使っている健康保険ですが、健康保険は常に使えるわけではありません。


健康保険が使えないケースとされているのは...
(1)業務上の災害
(2)法令違反
(3)第三者の行為
の3つとされています。

(1)業務上の災害とは、勤務中のケガなど労災保険が適用となるもの、(2)法令違反は無免許運転や飲酒運転など法令違反をした場合、(3)第三者の行為は第三者の行為による事件や事故による負傷などの場合です。


交通事故は(3)の第三者の行為によるものであるため、本来なら「健康保険は使えない」とも思えてしまうんですが、そうではありません。

本来、(3)のように第三者の行為(加害者)によって事故に遭い負傷した場合には、加害者が治療費を支払うべきものですが、被害者は病院での会計時に健康保険証を使うことで、加害者が支払うべき分を健康保険(公的医療保険)が立て替え、その後健康保険(公的医療保険)が加害者に立て替え分の請求をする仕組みです。


ちょっと複雑でわかりにくいので画像にしてみました。




つまりこのように交通事故は第三者の行為によるものであっても、「第三者行為による傷病届」を提出することで、交通事故によるものでも健康保険利用出来るということです。


健康保険を利用するには、手続きが必要


交通事故で貴方が被害者となったとき、病院で健康保険を使うには、加入している公的医療保険に連絡をし、「第三者行為による傷病届」の届け出が必要になります。

被害者が第三者行為による傷病届を出すことで、健康保険の適用が認められますので、交通事故に遭ったら早めにこの届け出を済ませておくことをおすすめします。


この第三者行為による傷病届を医療機関に提出すると、それをもとに健康保険組合が加害者に立て替えた治療費を請求することが出来ます。

車同士で双方に過失がある事故の場合は、この第三者行為はお互いに発生することとなります。


第三者行為による傷病届の届け出には、事故証明書が必要です。
事故証明書などの取得方法は、こちらのページ物損事故から人身事故への変更(切り替え)は可能?メリット&デメリット/人身事故証明書入手不能理由書とはで解説しています。


では、なぜ未だに一部の病院では「健康保険は使えない」と断られるケースが起きている?


最初にお話した通り、第三者行為による傷病届を提出することで、交通事故の治療にも健康保険を使うことは出来ます。

厚生労働省からも、交通事故によるものも健康保険給付の対象であることは通達されており、法的にも根拠があるため、病院側が健康保険の利用を拒否することなど、そもそも出来ないということです。


しかし、こうして交通事故でも健康保険が使えることが認められているにも関わらず、一部の病院(医療機関)では「健康保険は使えません」と堂々と断られてしまうケースが未だに起きています。

病院側が、健康保険の使用を拒否する理由というのは、健康保険を使われるよりも自由診療で治療した方が、健康保険で診療するよりも自由診療で治療した方が、高額な値段が取れることなどが理由にあるみたいです。



病院から健康保険が使えないと言われても、健康保険は使えることをハッキリと伝え、それでもダメなら健康保険組合から病院側に直接確認をとってもらうのも1つの手です。


健康保険が交通事故でも使えることがわかったところで、疑問に思う人も多いかもしれませんが、結局のところ交通事故では健康保険で治療を受けた方がいいのかどうか、ということ。


ただ、交通事故の過失割合、被害者なのか?加害者なのか?など、それぞれの事故ケースによっては、健康保険を使った方がいいケース、健康保険を使わなくてもいいケースが存在します。

過失割合については解説はこちら交通事故の過失割合とは?判例による決め方/弁護士に依頼?慰謝料が減額される過失相殺とは?です。


交通事故で、健康保険を使うメリット&デメリットとは?


なぜ自分は被害者で何も悪くないのに、自分の健康保険を使わなければいけないのかと思ってしまう人もいるかもしれませんね。

しかし、たとえ貴方が被害者であったにしろ、健康保険を使った方がいいケースもあるんです。


ではここから、どのような場合に健康保険を使うべきなのか、使わなくてもいいのか、それぞれのケースのメリットとデメリットについてお話していきます。


<★健康保険を使わなくてもいいケース>
交通事故の治療に健康保険を使わなくてもいいのは、例えば相手にだけ過失があり自分の過失は0の事故で、なおかつ相手(加害者)が自賠責保険だけではなく任意保険にもしっかり加入している場合です。

この場合、治療費などは全て加害者の負担であり、自分の過失が0な以上は過失相殺で差し引かれる分もないですから、わざわざ健康保険を使うメリットは特に何もないと思います。


<★健康保険を使った方がいいケース>
健康保険を使った方がいいケースは...

例(1)事故相手(加害者)が自賠責保険にしか加入していない場合
事故の相手(加害者)が、自賠責保険にしか加入しておらず、任意保険に加入していない場合、被害者に支払われる損害賠償は、自賠責保険から補償されることとなります。

しかし、自賠責保険の損害賠償は120万円が限度となっており、今後ケガなどの治療分だけで限度額を超えてしまう可能性があるため、そうなるとその他に請求する予定でいた休業補償などの損害賠償を、自賠責保険から受け取ることが出来なくなる可能性もあるからです。


例(2)自分にも過失がいくらかある場合
例(3)自分の過失のほうが大きい場合(加害者)
自分にもいくつか過失があるような事故や、自分の過失の方が大きい事故の場合は、過失割合により過失相殺される分がかなり大きく影響してしまいます。

本来であれば加害者が支払うべき治療費も引かれることになるため、被害者の過失が大きいほど損をしてしまいます。


※過失相殺とは
過失相殺は、どういうことかというと例えば過失割合が、事故相手80%で自分が20%だった場合、治療費が100万円かかったとすると、自分の20%を差し引いた80万円しか補償されず、残りの20万円は自己負担となってしまいます。

しかし、健康保険を使用することにより、100万円の医療費のうち3割の30万円を一旦支払うものの、30万円のうち加害者の過失分80%の24万円は加害者が賠償することになり、健康保険を使うことで結果的に自分の負担分は6万円で済むことになりますよね。


このように、交通事故で健康保険を使った方がいいのかどうかは、自分の過失割合や過失相殺がされる事故なのかによっても変わってくるということです。


交通事故で、労災保険を使うメリットとは?


労災保険とは、通勤や勤務中に起きた交通事故に使える保険のことです。

一般的には、運送関係の会社では表向きのイメージなどを気にすることが多く、労災の申請をしてもあまり良い顔をされないことも多いそうですが、また注意することとしては自賠責保険を使った場合には労災を使うことはできません。

これは2重に保険の賠償を受けることになってしまうからで、どちらか一方しか使えません。


しかし、通勤や勤務中の交通事故で労災を使うメリットはあります。

例えば労災を利用することで、治療費は労災から支払われるため、わかりやすく言うと被害者自身にいくらか過失がある場合でも、治療費の自己負担は0になります。

また、もし仮に加害者が任意保険に加入していない場合でも、労災保険である程度の補償が受けられます。


さらに先ほどお話したように、治療などの損害については、労災か自賠責保険のどちらか1つしか使えないですが、労災と自賠責で「休業補償給付」は損益相殺されるものの、「休業特別支給金」については損益相殺の対象にはならないため、このように自賠責と労災どちらからも受け取れるお金もあります。



このように、労災を使うことのメリットはかなり大きいため、勤務中や通勤中の交通事故で労災を使うことも、しっかり検討してみてはいかがでしょう。


あなたにとって、「最終的に受け取れる金額が大きいのはどんな方法なのか?」、「損しないように、他にも受け取れるものがないのか知りたい」などと言う場合、交通事故を専門とする弁護士さんに相談してみるのも、いいかもしれませんね。

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